FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA – Guida diagnostico terapeutica

Domenica, 28 Gennaio 2018

La Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF) è una forma di interstiziopatia polmonare cronica, progressiva ad andamento fibrosante. La malattia è tipica dell’età adulta con maggiore prevalenza nella sesta e settima decade. È una patologia limitata ai polmoni, che provoca progressivo peggioramento clinico (dispnea) e funzionale, con prognosi altamente negativa. Elemento chiave della diagnosi è un correlato istologico/radiologico di UIP (usual interstitial pneumonia).

SEGNI CLINICI

  • tosse secca
  • rantoli bibasali teleinspiratori
  • ippocratismo digitalico
  • dispnea (dapprima da sforzo e poi a riposo)

EPIDEMIOLOGIA

  • L’incidenza di IPF con l’età
  • La malattia è rara in soggetti con meno di 50 anni, in questo caso spesso hanno segni di CTD (connective tissue disease) concomitante o ancora subclinica.
  • La malattia ha una prevalenza maggiore nel sesso maschile
  • Colpisce soprattutto i fumatori

FATTORI DI RISCHIO

  • Fumo di sigaretta: soprattutto in pazienti con >20 p/Y (numero di sigarette fumate al giorno x gli anni di fumo /20)
  • Esposizione a polveri: metalliche (Pb, acciaio) e non (legno, proteine animali, lacche, polveri vegetali) Vedi tabelle
  • Agenti Microbici: sono stati condotti studi sul ruolo di diversi virus (HCV, EBV, CMV, HHV7 e HHV8. Allo stato non ci sono molte evidenze sulla patogenesi.
  • Proteine e DNA di EBV sono stati identificati nelle cellule alveolari epiteliali dei pazienti con IPF + mutazioni genomiche associate ad aumentata replicazione virale, ma il DNA di EBV ha un’elevata prevalenza nella popolazione generale, inoltre i pazienti, al momento del riscontro dei segni di infezione, stavano assumendo terapia immunosoppressiva con potenziale sovrainfezione.
  • Reflusso gastro-esofageo: possibile microaspirazione di materiale spesso anacido e talora alcalino (non sempre sintomatico), ma il reflusso potrebbe essere successivo e non precedente la fibrosi
  • Fattori genetici: rappresentano meno del 5% delle forme di IPF. Il gene più coinvolto: ELMOD2 (cromosoma 4q31)
  • Le forme familiari si definiscono tali quando colpiscono almeno 2 componenti della stessa famiglia ma sono clinicamente ed istopatologicamente indistinguibili dalla IPF sporadica anche se colpiscono in età più giovanile.
  • Fattori genetici nei casi sporadici: mutazione geni per citochine: IL1a, TNFa, IL4, IL6, IL8, IL10 e IL12. Mutazione enzimi: ACE, a1-AT, TGFbeta1, fattori della coagulazione, proteine surfattante A e B, immunomodulatori e MMP1.

DIAGNOSI DI IPF

Vanno escluse cause note di altre forme di interstiziopatia polmonare (ILD). All’esame HRCT (Tac ad alta risoluzione) è presente un pattern radiologico tipico di polmonite interstiziale usuale (UIP). Se il pattern radiologico non è sufficientemente chiaro occorre aggiungere la biopsia polmonare. L’accuratezza della diagnosi aumenta grazie al consulto fra pneumologi/radiologi e patologi esperti. La multidisciplinarità è necessaria soprattutto in caso di radiologia ed istopatologia discordanti (pattern UIP non specifico al 100% per IPF).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

UIP in altri setting di malattia: CTD, AEE, pneumoconiosi (es.: asbestosi)

Forme fibrotiche che non rispettano tutti i criteri di UIP (fibrosi non classificabile se non vi sono caratteristiche di altre ILD)

Possibile diagnosi di IPF se si ha adeguato setting clinico/radiologico con istologia poco specifica ma solo dopo valutazione multidisciplinare.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

 

STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

La IPF è una malattia fatale con andamento variabile ed imprevedibile:

  • Nella maggior parte dei casi vi è un declino graduale della funzione respiratoria negli anni (3-5 anni)
  • Altri casi sono caratterizzati da stabilità della malattia con fasi di declino acuto
  • In altri casi vi è un rapido deterioramento della funzionalità respiratoria
  • Non si conoscono fattori che influenzino l’andamento. Comorbità come enfisema ed ipertensione polmonare possono impattare sull’andamento della malattia.

Segni di progressione della malattia sono:

  • peggioramento dei sintomi respiratori
  • riduzione della funzionalità polmonare alle prove di funzionalità respiratoria
  • progressivo aumento della fibrosi all’esame HRCT.

TERAPIA: PUNTI CHIAVE

  • La IPF non trattata porta ad una riduzione media di FVC tra 150 e 200 ml/anno.
  • L’andamento della malattia è imprevedibile.
  • Il peggioramento è spesso associate alle complicanze (pazienti generalmente > 55 anni).
  • Fino a non molto tempo fa l’obiettivo principale della terapia era quello di RIDURRE L’INFIAMMAZIONE alveolare.
  • Secondo studi più recenti alla base della IPF sembrano esserci insulti a carico delle cellule epiteliali alveolari (di origine non nota). I fibroblasti, però, non vanno incontro ad apoptosi (disregolazione epitelio/fibroblastica) per cui il problema non è INFIAMMATORIO ma sembra essere legato alla perdita dello stimolo apoptotico da parte del fibroblasto.

STEPS DELLA TERAPIA

ACCERTARE LA CORRETTEZZA DELLA DIAGNOSI

ASSESSMENT DELLA GRAVITA’ DEL PAZIENTE

TERAPIA FARMACOLOGICA E TRAPIANTO
  • Allo stato attuale nessuna terapia è risolutiva: è fondamentale l’inserimento dei pazienti papabili in trial clinici di valutazione di nuovi farmaci.
  • La risposta alle terapie va monitorata ad intervalli di 3-6 mesi con esame clinico, spirometria e 6MWT

Terapie approvate

Pirfenidone (inibisce la produzione di collagene e la proliferazione dei fibroblasti)

Effetti collaterali

  • rash,
  • fotosensibilità
  • effetti gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) ridotti se il farmaco è assunto ai pasti.

Nintedanib (inibitore di tirosin-chinasi (TKI)

Effetti collaterali

  • Diarrea
  • rari eventi emorragici/tromboembolici.
  • Controindicato in caso di gravi epatopatie

Trapianto di polmone

Criteri

  • DLCO (test di diffusione alveolo capillare del monossido di carbonio) < 39% del predetto
  • Declino FVC > 10% negli ultimi 6 mesi
  • Desaturazione 88% in aria mbiente
  • Honeycombing a HRCT con fibrosis score > 2

Terapie di supporto

  • Terapia antiacida con PPI (inibitori della pompa protonica). Gli studi dimostrano una diminuzione della mortalità nei pazienti trattati per reflusso
  • Ossigeno-terapia
  • Supporto psicologico ed educazionale
  • Riabilitazione respiratoria
  • Vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica
RIACUTIZZAZIONI

Criteri per definire una riacutizzazione:

  • Peggioramento inspiegato della dispnea in un mese
  • Ipossiemia con alterati/peggiorati scambi respiratori
  • Nuovi infiltrati alveolari a HRCT
  • Nessuna causa sottostante (TEP (tromboembolia polmonare), PNX (pneumotorace), infezione, scompenso)
  • Si possono verificare in qualsiasi momento e la malattia può presentarsi subito come evento acuto (tosse, febbre e/o espettorazione)
PROGNOSI

La mortalità nel 70% dei casi è a 5 anni (maggiore di molte neoplasie)

  • La mortalità Aumenta con l’età e con la frequenza delle riacutizzazioni
  • Principale causa: insufficienza respiratoria, (altre cause tromboembolia polmonare (TEP), PNX (pneumotorace), meno frequentemente ADK

Sono fattori associati a un aumentato rischio di mortalità:

  • Aumento dispnea
  • Riduzione FVC maggiore del 10% rispetto al baseline
  • Riduzione DLCO maggiore del 15% rispetto al baseline
  • Peggioramento della fibrosi a HRCT

Fattori prognostici da valutare sul lungo periodo

  • DEMOGRAFICI: età avanzata e sesso maschile
  • FUMO: dubbio associato sia ad aumentato che a ridotto rischio di mortalità
  • DISPNEA: correla con sopravvivenza e qualità di vita. Esistono molti scores (MRC, QoL, BORG) ma è poco chiaro quanto influenzino l’outcome. È importante valutare i cambiamenti nel tempo
  • Calo FVC del 5-10% in 6/12 mesi è predittivo di mortalità
  • Calo DLCO nel tempo meno legato a mortalità
  • Aumento delta Aa > 15 in 1 anno: predittivo di morte
  • ISTOPATOLOGIA: aumento foci fibroblastici maggiore mortalità e associazione con declino di FVC e DLCO a 6 e 12 mesi
  • IPERTENSIONE POLMONARE: PAM > 17 mmHg (cut off da validare). Ecocardio non concorda con RHC. La presenza di HP peggiora la prognosi.
  • ENFISEMA: se coesiste con Ipf peggiora la prognosi, serve terapia che curi entrambe le condizioni. Condiziona HP più severa e anticipa la necessità di ossigenoterapia
  • BIOMARKER su siero e BAL: KL6 (MUC1) GP ad alto PM prodotta dagli pneumoniti di tipo 2. Alti livelli in IPF correlazione con mortalità?
  • Alti livelli di proteina A e D del surfattante su siero sembrano essere predittivi di mortalità

 

FONTE | http://www.pneumotool.net

 

File disponibili

Nessun file caricato

Tour del sito