Nevralgia del trigemino, efficace Cyberknife

Lunedì, 02 Luglio 2018

La nevralgia del trigemino può essere efficacemente trattata grazie alla tecnologia Cyberknife. I dati indicano una percentuale di successo iniziale del 90%, mentre a 5 anni il 75% dei pazienti beneficia ancora degli effetti della terapia.
Pantaleo Romanelli, direttore scientifico del Cyberknife Center del Centro Diagnostico Italiano (Cdi) di Milano, ne ha parlato durante il convegno Frontiers of Radiosurgery.

 

 


«Il Cyberknife è un robot radiochirurgico che consiste in un acceleratore lineare a peso leggero montato su un braccio robotico che permette di inviare verso il bersaglio sottili fasci di radiazioni lungo oltre 1600 traiettorie disponibili, così da ridurre in modo significativo la tossicità del trattamento a carico dei tessuti sani», spiega Romanelli. «Questo sistema permette dunque di utilizzare traiettorie di irradiazione pianificate in modalità tridimensionale, al contrario di altri sistemi in cui l'acceleratore lineare ruota intorno a un perno (gantry) e può quindi distribuire i fasci lungo un arco (2D) invece che attraverso una sfera(3D). La possibilità di usare un robot che si muove liberamente nello spazio in tre dimensioni aumenta enormemente il numero di traiettorie disponibili: attualmente sono circa 1600 e quindi con il Cyberknife si può penetrare da qualsiasi angolo necessario ed è maggiore il risparmio dei tessuti sani intorno alla lesione».
Cyberknife ha reso possibile l’intervento anche di lesioni all’esterno della testa, mentre in precedenza si poteva trattare soltanto il cranio e gli organi in movimento come i polmoni e il fegato.
«Il sistema agisce con una guida per immagini che permette di dare in tempo reale la posizione delle lesioni consentendo di inviare le radiazioni con estrema precisione», prosegue Romanelli. «In particolare il paziente viene sottoposto il giorno prima a una Tc da cui sono elaborate sezioni sottilissime che permettono di costruire una libreria digitale di immagini. Al momento dell'intervento, si acquisiscono immagini con cristalli di silicio amorfi a bassa esposizione di radiazioni che vengono automaticamente abbinate all'equivalente radiografia estratta dalla libreria digitale, consentendo di ricostruire le cosiddette RRD o radiografie ricostruite digitalmente, che sono un riferimento 'virtuale' all'anatomia reale secondo qualsiasi piano. Pertanto il sistema trova all'interno della libreria digitale preoperatoria l'equivalente del punto in cui si trova e il simbolo della lesione nello spazio, potendo così inviare con estrema precisione il fascio di radiazioni».
Prima dell’intervento si esegue una risonanza magnetica allo scopo di individuare con precisione la lesione e una Tc per la guida dell’immagine. Il trattamento non è isocentrico.
«Quando si trattano lesioni di forma 'sferica' (in modo isocentrico)», spiega Romanelli, «i raggi convergono in dosi particolarmente elevate al centro della lesione mentre al margine di questa sfera la dose decresce in maniera drastica. Se è necessario trattare lesioni di forma irregolare si combinano più sfere: una più grande al centro e sfere più piccole per riempire la lesione alla periferia. Nel caso del Cyberknife se abbiamo per esempio un dosaggio molto elevato da erogare in caso di un meningioma che interessa la base cranica, ciò può indurre lesioni a livello del midollo o del nervo ottico o di qualsiasi altro organo radiosensibile con possibili conseguenze catastrofiche. Il trattamento non isocentrico del Cyberknife permette di avere una conformità della dose e una forma del volume di radiazione che replica esattamente la forma della lesione con l'ulteriore vantaggio di poter suddividere in più frazioni l'erogazione della dose. Quando si impiega il casco - per motivi tecnici - si è costretti a erogare una singola dose elevata e potenzialmente tossica. Il vantaggio del frazionamento è che il danno al Dna viene riparato molto più velocemente dai tessuti sani rispetto al tumore: quindi trattando per esempio un meningioma si può dare una dose complessiva in 3-4-5 giorni in cui la dose data giornalmente accumulata dal tumore induce un danno progressivo mentre il tessuto sano riusce a ripararne i danni senza problemi».
Per quanto riguarda la nevralgia del trigemino, l’effetto non è immediato perché è un trattamento volto a preservare la funzionalità del nervo e non alla sua distruzione.
«Il trattamento piuttosto modula la sua funzione in modo da bloccare l'origine del dolore, da considerare come una sorta di crisi epilettica che origina dal nervo trigemino invece che dalla corteccia. Il nostro scopo è quello di inviare una dose di radiazioni tale da permettere una modulazione del nervo in maniera da bloccare la genesi del dolore. È un fenomeno di cicatrizzazione del nervo che richiede 2 o 3 mesi, quindi il principale limite è l'attesa. Però è un trattamento del tutto non invasivo e in parecchie centinaia di pazienti da noi trattati non ha mai generato complicanze gravi come un'emiparesi o la perdita di funzione di nervi cranici. Inoltre non c'è alcuna mortalità registrata in seguito all'intervento».
Le tre branche trigeminali (oftalmica, mascellare, mandibolare) raccolgono diramazioni nervose che originano dal tessuto cutaneo, si
dirigono verso il cavo di Meckel, al cui interno è contenuto il Ganglio di Gasser che contiene i corpi cellulari dei neuroni trigeminali. Da qui gli assoni raggiungono il nucleo trigeminale nel tronco encefalico preposto alla trasmissione del dolore facciale. «La patologia che tipicamente causa la nevralgia trigeminale è un conflitto neurovascolare. In pratica una branca arteriosa entra in contatto con
il nervo trigemino colpendolo regolarmente secondo la frequenza del
battito arterioso. Il target ideale è il segmento retro Gasseriano della lunghezza di 6 mm in modo tale da evitare una irradiazione eccessiva: ciò richiede una notevole esperienza. Per avere una cicatrizzazione adeguata bisogna inviare una dose molto elevata (60 Gray)».
Il trattamento induce nel nervo una cicatrizzazione causata dalla proliferazione di cellule gliali del nervo stesso. Ciò provoca l’inibizione degli impulsi aberranti all’interno del nervo senza causare danni al nervo stesso.
«In effetti», spiega Romanelli, «i pazienti che trattiamo per la prima volta hanno un'incidenza bassissima di effetti collaterali che consistono in ipoestesie o parestesie del viso e tendono a regredire. Circa il 20% di pazienti nel primo, secondo o terzo anno dopo il trattamento può avere una recidiva con un dolore decisamente meno intenso rispetto alla prima volta e in questi c'è un'incidenza del 20% di anestesie e un 5% di parestesie che ancora tendono a regredire. In ogni caso, già al primo trattamento sia ha un 90% di casi di risposta.
Nello studio pubblicato su "Neurosurgery" abbiamo analizzato una coorte di 138 pazienti in 5 anni e riportato i risultati in maniera molto accurata, sostanzialmente validando la metodica. Nel complesso si può dire che l'impiego del Cyberknife in questa patologia offre ottimi risultati con modestissima incidenza di effetti collaterali se confrontato con altre metodiche di trattamento più invasive come la decompressione microvascolare e le tecniche di rizolisi percutanea, è un trattamento non invasivo senza alcuna forma di anestesia generale o locale con estremo comfort per il paziente perché si tratta di un intervento ambulatoriale: il soggetto non è ricoverato e rimane per brevissimo tempo presso il nostro centro. Viene per eseguire la Tc e la Rm che richiedono un paio d'ore e torna il giorno dopo per eseguire il trattamento che richiede da 30 a 45 minuti. Quindi anche in termini di spesa per il sistema sanitario è estremamente economico», conclude Romanelli.

Autore

Sperelli

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