La teranostica utile per curare l’Alzheimer

Venerdì, 14 Settembre 2018

È la teranostica la nuova interessante prospettiva terapeutica per chi è affetto da Alzheimer. La teranostica è una strategia che coniuga diagnosi e terapia, consentendo una cura personalizzata solo in quei pazienti che presentano, in fase di diagnosi, la presenza del target che la terapia può colpire.

 

È quanto emerge dal Corso nazionale di aggiornamento organizzato a Bergamo dall'Associazione italiana di Medicina nucleare e Imaging molecolare (Aimn), sotto la direzione scientifica di Duccio Volterrani, responsabile dell'Uo di Medicina nucleare dell'Università degli studi di Pisa. «La definizione più stretta di teranostica si basa sul concetto dell'impiego di una stessa molecola con un'etichetta per la diagnostica (individuazione del bersaglio) e un'etichetta per la terapia, con la caratteristica che lo strumento diagnostico è a bassa tossicità e senza rischi mentre quello terapeutico ha la logica di distruggere e di avere un'efficacia terapeutica», spiega Luigi Mansi, vice-presidente Aimn, già direttore della Uoc di Medicina nucleare e docente di Diagnostica per immagini e Radioterapia presso l'Università della Campania "Luigi Vanvitelli". «Non si tratta di una strategia esclusiva della medicina nucleare, potendosi usare con lo stesso principio la Rm o la Tc», precisa Mansi, «però in medicina nucleare la metodica trova la sua applicazione ottimale. Infatti in quest'ambito come etichetta per la diagnosi si usa una molecola radioattiva in minima quantità ponderale, a bassissimo rischio ma utile come tracciante per visualizzare una patologia, secondo la logica dell'imaging molecolare, basata sullo studio delle malattie come alterazione dei processi molecolari che per primi si verificano nelle malattie stesse. Per la terapia si ricorre invece o a un aumento di quantità della molecola radioattiva o a una modifica delle caratteristiche della molecola marcata con un altro radioisotopo "terapeutico") con aumento in entrambi i casi della tossicità».
La teranostica è una disciplina nata molti decenni fa, anche se non se ne è parlato molto nel corso degli ultimi anni.
«Il primo modello nasce negli anni '40, con lo iodio radioattivo, primo approccio della medicina nucleare all'utilizzazione nell'uomo di un radioelemento», ricorda lo specialista. «Somministrato in microquantità a livello diagnostico, si può utilizzare lo stesso iodio radioattivo in macroquantità per distruggere il bersaglio».
Ora si ricomincia a parlare di teranostica perché sono stati introdotti nuovi farmaci e se ne sta allargando il campo d’azione.
«Le attuali applicazioni cliniche della teranostica nel campo della medicina nucleare sono diverse», afferma Orazio Schillaci, presidente nazionale Aimn, direttore della Uoc di Medicina nucleare del Policlinico Tor Vergata e preside della facoltà di Medicina e Chirurgia della stessa Università. «La più antica è sicuramente l'uso dello iodio 131 (I-131), primo radioisotopo utilizzato clinicamente con un ruolo ancora oggi estremamente importante in quanto il suo impiego permette sia di fare diagnosi di malattie e disfunzioni della tiroide sia di fare terapia, curando gli ipertiroidismi e i tumori differenziati della tiroide».
Le altre applicazioni oncologiche hanno a che fare con la medicina di precisione. «Tra queste vi è l'uso dello metaiodobenzilguanidina (Mibg), un analogo della noradrenalina per la diagnosi (a basse dosi, marcato con I-123) e la terapia radiometabolica (ad alte dosi, marcato con I-131) del neuroblastoma, tumore pediatrico particolarmente aggressivo. Un'altra applicazione, sempre più importante, riguarda i tumori neuroendocrini, con grande frequenza caratterizzati da un'aumentata espressione dei recettori per la somatostatina. In questo caso si impiega un radiofarmaco analogo della somatostatina che si lega a tali recettori. In particolare per la diagnosi si può usare pentreotide marcata con indio-111 per indagini Spect (tomografia a emissione di fotone singolo) oppure, per una maggiore accuratezza, altre molecole (Dotanoc, Dotatate, Dotatoc) marcate con gallio-68 per studi Pet (tomografia a emissione di positroni)/Tc. Per la terapia si usano i traccianti molecolari usati per la Pet, marcati però con lutezio-177 o ittrio-90. Sviluppata all'inizio degli anni '90 questa tecnica ci permette non solo di identificare tumori che fino ad allora spesso restavano misconosciuti ma di trattarli in modo mirato».
C’è da ricordare, inoltre, un’altra tecnica molto interessante, quella che impiega il Psma, un antigene prostatico specifico di membrana, per identificare precocemente le recidive di tumore della prostata. «Anche qui possiamo usare il Psma marcato con gallio-68 per la diagnostica con Pet/Tc e sempre il Psma marcato con lutezio-177 per una terapia radionuclidica mirata. È una strategia utile in fase avanzata di malattia e sono sicuro che nei prossimi anni darà importanti risultati in ambito clinico. Vi è poi ancora una serie di anticorpi monoclonali radiomarcati specifici, in sviluppo per il trattamento di alcune forme di cancro».
La teranostica viene anche impiegata per il trattamento dei tumori epatici attraverso radioembolizzazione con microsfere marcate con ittrio-90, iniettate nell’arteria epatica.
Ma la teranostica potrebbe presto essere utilizzata anche per l’Alzheimer, come ricorda Mansi: «L’uso della teranostica è una speranza, non ancora un'applicazione clinica, su cui si sta comunque lavorando con prospettive concrete. Al momento non esistono strumenti terapeutici per l'Alzheimer ma l'estremo interesse per la medicina nucleare in funzione prognostica è correlato all'individuazione di bersagli della terapia per cui, quando saranno disponibili efficaci molecole contro questi target, avremo la possibilità di fare un'azione terapeutica in fase precoce oppure di bloccare l'evoluzione della malattia».
Al momento, si può effettuare una diagnosi precoce dell’Alzheimer attraverso l’impiego di fluorodesossiglucosio marcato con fluoro-18 (F-18) mediante Pet/Tc nelle fasi prodromiche, ricorda Mansi. «All'imaging la ridotta captazione dello zucchero in alcune aree del cervello permette di individuare soggetti in fase iniziale di malattia».
In ambito teranostico, le speranze sono legate a traccianti radioattivi della proteina beta-amiloide e della proteina tau, che nel cervello delle persone affette da Alzheimer sono iperespresse.
«Sono già applicate clinicamente molecole marcate con F-18 (come florbetapir, florbetaben, flumetamol) in grado di evidenziare nell'uomo se c'è una quantità di amiloide che potrebbe portare all'Alzheimer», afferma Mansi. «Facendo una Pet per amiloide, se non si nota concentrazione di questi radiotraccianti nel cervello si può dire con buona approssimazione che il paziente non è affetto da Alzheimer. La prospettiva, molto interessante è che se vengono confermati gli studi per cui l'amiloide è la causa o una delle cause principali e verranno prodotti anticorpi che permettono la riduzione di questa sostanza, allora avremo uno strumento teranostico importante che permetterebbe di fare terapia soltanto nei pazienti in cui si è dimostrata in fase diagnostica la presenza di questo bersaglio. Vari trial clinici sono in corso proprio con questo obiettivo, anche prendendo in considerazione la proteina tau, che ha un significato diverso e complementare rispetto all'amiloide».
Si tratta di un indice dell’evoluzione della malattia migliore. Il suo aumento a livello cerebrale individua quali tra i pazienti con una compromissione cognitiva lieve (Mci) progrediranno verso l'Alzheimer, mentre la proteina tau sembra offrire una maggiore evidenza di evoluzione della malattia. «Quando saranno disponibili farmaci mirati verso la tau potremmo quindi bloccare o rallentare la progressione della patologia».
«Infine», conclude Mansi «strategie terapeutiche interessanti potrebbero giungere da traccianti della neuroinfiammazione, ritenuta in base a crescenti evidenze una delle problematiche fondamentali nelle demenze e in tutte le malattie neurodegenerative. Abbiamo già lo strumento per riconoscerla in fase precoce e acuta e l'obiettivo è avere un radiofarmaco in grado di bloccare il processo, evitando un'azione cellulare irreversibile (piroptosi) e la contestuale progressione della malattia, e di ripristinare la normalità».

Autore

Sperelli

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